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医疗纠纷调解申请书

发表时间:2017-07-12  


医疗纠纷调解申请书

 

申请人***,男,45岁,铜陵**矿业有限责任公司****职工。

被申请人**市第*人民医院。

申请事项:一、由被申请人退还申请人医疗费   元;

          二、赔偿申请人损失    元。

纠纷简介:

    ****年*月*日申请人在工作中不慎伤及左手,随即前往被申请人处进行治疗。经被申请人门诊诊断为:左手第1掌骨基底部、第4掌骨基底部及第5指骨近节基底部骨折。而被申请人仅采取清创缝合措施。****年*月**日,申请人前往被申请人处进行复查,根据复查结果又被建议住院手术治疗。

申请人认为:被申请人在申请人致伤当日前往贵院就诊时伤情诊断结果清晰明确,而申请人接诊部门未能根据诊断结论对症制定治疗方案、未能根据伤情给予必要手术措施,导致申请人手伤数月未能痊愈以及造成医疗费用的额外支付和精神痛苦,与被申请人初次接诊处置不当存在必然的关系。为此,纠纷发生后申请人书面要求被申请人本着实事求是的原则进行调查,并就本医疗纠纷的解决尽快给予答复。然被申请人在长达一个多月的时间内都没有进行答复。特申请进行调解。                    

                         

此致

铜陵市医疗纠纷调解委员会

 

申请人:

                               ****年*月*日

附:门诊病历、报告单(复印件)